Лекарство и ваксина срещу коронавируса - какъв е напредъкът? Отговорите на д-р Румен Хичев

Д-р Хичев се превърна в едно от най-известните имена и за българското общество, след като стана част от системата за реакция срещу пандемията от новия коронавирус в САЩ. В момента д-р Хичев ръководи общия щаб за бързо реагиране във връзка с пандемията от коронавирус между Американската асоциация по тъканноклетъчна трансплантология и американското здравно министерство.

Actualno.com разговаря с д-р Хичев по основната тема - какъв е напредъкът в лечението на COVID-19 и какви са тенденциите. А отговорите определено са интересни - научете ги в следващите редове!

Д-р Хичев, кое според Вас е по-добър вариант срещу COVID-19 – ваксина или конкретно лекарство?

И двата метода за противодействие на пандемията имат своята важна и специфична роля. Те не са взаимозаменяеми. Ролята на ваксинацията е да предпази от заболяване, а на лекарствата – да излекуват при настъпило заболяване от COVID-19. Тъй като на този етап не може да се предвиди колко сигурна или колко продължителна ще бъде имунната защита след ваксинация или преболедуване, важно е да се разработят както ваксини, така и лекарствени средства срещу COVID-19.

През този месец имаше вече няколко научни публикации за открити моноклонални антитела, които показват добри резултати срещу SARS-CoV-2. За едно от тях – S309, има заключение, че би могло да се разработи серум и той да се дава както превантивно, така и да се ползва за лечение. Запознат ли сте с този случай и какъв е коментарът Ви?

Да, става дума за лечение по метода на т.н. таргетна пасивна имунотерапия. Екип от Вашингтонския университет наскоро публикува резултатите от изследвания на моноклонални антитела срещу първото поколение коронавирус, причинило епидемията от Тежък остър респираторен синдром (ТОРС/SARS) през 2003 година (щам SARS-CoV). Антителата са изолирани от запаметяващи В-клетки (memory B cells) на пациент, преболедувал от SARS през 2003 година. Оказва се, че тези антитела имат ефект и върху второто поколение коронавирус, което причинява сегашната пандемия (SARS-CoV-2), и по-конкретно върху протеина на върха на всеки шип по обвивката на вируса (S гликопротеин), който играе ролята на ключ за "отключване" на специфични клетъчни рецептори (ACE2) по повърхността на клетките с цел проникване и инфектиране на клетката. По този начин се блокира възможността на вируса да инфектира клетките и той бива обезвреден.

Трябва да се има предвид обаче, че тези първи резултати, макар и много окуражаващи, са получени в условията на лабораторни изследвания, а преди да бъдат одобрени за масово приложение, предстоят допълнителни клинични изпитания. Предимството при този метод е, че е възможно производството на специфични антитела в индустриални количества и че имунната защита на болния се осигурява в готов вид, което е особено важно при лечението на болни с отслабена имунна система поради други заболявания. Недостатък е, че пасивната имунотерапия не осигурява дълготрайна защита, каквато обикновено се осигурява при стандартните ваксини, които стимулират собствената имунна система да произведе необходимите антитела и запаметяващи В-клетки, съхраняващи "спомена" за вируса в случай на повторен бъдещ контакт с него.

Преди известно време в България имаше кратък дебат дали озонотерапията може да е кардинално решение в борбата с COVID-19. Генерал-майор проф. д-р Венцислав Мутафчийски каза на един от официалните брифинги на Националния оперативен щаб (НОЩ), че вие сте му споделили, че озонотерапията не действа. Вярно ли е и ако да – какви са аргументите Ви?

Озонът е токсичен газ, който може да се използва с дезинфекционни цели само и единствено спрямо предмети, но не и спрямо човешкото тяло, защото концентрацията, при която се постига дезинфекция, многократно надхвърля токсичния праг за човека. Поради това за "озонотерапия" може да се говори точно толкова, колкото и за "отровотерапия". По същата логика, други физикални или химически методи за дезинфекция на предмети като етиленов оксид, високи дози радиация или вряща вода са подходящи за дезинфекция на предмети, но не можем и да си помислим да лекуваме болен например чрез потапяне във вряща вода, която иначе със сигурност би убила коронавируса.

За мен е смайващо, че такъв метод се обсъжда в сериозен контекст като "озонотерапия". Освен че няма никакви научни доказателства за ползата от такава "терапия" при COVID-19, има достатъчно много научно-валидирани доказателства, че озонът може да нанесе сериозна вреда при COVID-19, включително да усложни и задълбочи белодробния оток, освен другите вредни въздействия върху мозъка, сърцето и други органи. Инжекционните форми, за които се говори напоследък, също носят само рискове без никакви доказателства за каквато и да било полза за здравето. Тази "терапия" с озон се тиражира в такъв широк мащаб в непрофесионалните социални медии и то за всякакви болести, че още през 2016 година в САЩ се въведоха законови регулации срещу всякакви клинични приложения на озон – справка: FDA, Код на федералните регулации, глава 21, раздел - I, подраздел - H: "Медицински изделия", част 801, чл. 415, точка (а) където американският закон казва: "Озонът е токсичен газ, за който няма установени приложения в медицината, нито за превантивни или лечебни цели, нито като спомагателно терапевтично средство. За да бъде достигнат гермициден (бактерициден или противовирусен) ефект, е необходима такава висока концентрация на озон, която е несъвместима с живота на хората и животните"; точка (в): "Освен нежеланите физиологични ефекти върху централната нервна система, сърцето и зрението, водещият вреден ефект на озона е възпалителното въздействие върху мукозните мембрани, включително на белия дроб с възможно предизвикване на белодробен оток при определени обстоятелства...".

Можете да си представите колко агресивни и опасни са били непрофесионалните реклами на тези опасни "терапии" в Америка, за да принудят компетентните власти да предприемат такива законови мерки.

Добре е озонотерапията да не се бърка с плазмотерапията, включваща лечение с т.н. конвалесцентна плазма, извлечена от кръвта на преболедували от COVID-19, в която има висок титър на антитела срещу вируса на COVID-19 - този метод има валидиран (доказан) ефект. За разлика от него, промоцията на "терапията" с озон, поне на този етап, се върши в повечето случаи от поредните превъплъщения на Остап Бендер.

Каква понастоящем е ситуацията в САЩ с коронавируса и какво развитие очаквате през лятото?

Потвърдените заразени в САЩ към 20-ти май надхвърлиха 1,5 милиона души, а смъртните случаи, при които потвърдената водеща причина за смъртта е COVID-19, вече са почти 100 000 души. При това тези смъртни случаи настъпиха само за 12-15 седмици, докато например за целия 20-годишен период на войната във Виетнам САЩ са имали два пъти по-малко жертви (около 50 хиляди). За съжаление много щати така и не приложиха адекватни мерки, а там, където се приложиха някакви мерки, това ставаше "на парче“ при липса на синхрон между отделните щати. В резултат броят на новите случаи в САЩ продължава да расте стръмно нагоре, като единствено щатите, които бяха най-тежко поразени в началото на пандемията, започнаха да показват достигане на плато, но не и убедителен спад. През летните месеци има теоретична вероятност (която е базирана повече на косвени наблюдения върху други вируси и надежди, отколкото на научни данни) предаването на инфекцията да бъде забавено поради усилването на слънчевото греене, но за пауза и дума не може да става. За съжаление, фриволното и необвързано с никаква метрична система за контрол на инфекцията вдигане на мерките в повечето щати, в условията на огромен брой неидентифицирани заразоносители, ще предизвика нова вълна през есенните месеци.

В Съединените щати беше одобрено за ползване срещу коронавируса лекарството "Ремдезивир" (Ремдесивир). Има ли вече някакви по-сериозни данни какъв е ефектът – помага ли съществено?

Основните данни са от клиничните изпитания. В началото от фармацевтичната компания Gilead (бел. ред. - производителят) не бяха предвидили контролна група, но в проучването на Националния институт по инфекциозни болести в САЩ все пак включиха контролна група на плацебо с двойно-сляп контрол. Ние получихме обобщени резултати от членовете на Лекарския съвет на Асоциацията, които също са членове на Надзорната комисия по безопасност и коректност на данните в САЩ (НКБКД – Data&Safety Monitoring Board). Ето някои от данните и техните обяснения:

Проучване фаза-3 на Националния институт по инфекциозни болести и алергология към Националните институти по здравеопазване в Бетезда, Мериленд. Брой включени пациенти с потвърден COVID-19: 1063, като 64% от тях към началото на проучването са били на механична вентилация (бел. ред. - на респиратори). Болнични бази включени в проучването: над 10.

Данни към 29-ти април, 2020 година.

Главни показатели:

а) Показатели за възстановяване (оздравяване) на болните

Резултат: подобрение – т.е. болните с прием на "Ремдесивир" са постигнали пълно възстановяване средно за 11 дни, докато контролната плацебо група – за 15 дни.

Статистическа значимост: да

б) Показатели за смъртност/преживяемост на пациентите

Резултат: неутрален – т.е. починали са 8% от болните на "Ремдесивир" срещу 11.6% от болните в контролната плацебо група.

Статистическа значимост: не (недостатъчен брой случаи за постигане на статистическа значимост)

Забележка: Причината за липсата на статистическа значимост по този показател (най-вероятно) е тази, че Надзорната комисия прекрати проучването преди набиране на необходимия брой случаи поради спешната потребност от включването на медикамента в клинична употреба (липса на друг валидиран препарат). При такива обстоятелства законът и регулациите позволяват проучването да бъде прекратено веднага след постигането на 1-вия задължителен резултат, в случая това беше показателят за статистически значимо скъсяване на времето за възстановяване/оздравяване, който трябваше да бъде под 29 дни за да се приеме от Комисията. Поради това веднага след достигането/доказването на този показател, проучването беше спряно и трансформирано в широко клинично приложение в условията на продължаващо набиране и обработка на данни. Очакването е, че при натрупването на данните от широкото клинично приложение, ще се достигне статистическа значимост и по този показател.

Допълнителни данни от предишни опростени паралелни проучвания без контролна плацебо група.

а) Подобрение в параметрите на необходимата кислородна поддръжка в рамките на 18 дни след първата доза е имало при 68% от болните в групата на приемащите "Ремдесивир".

б) Екстубирани в рамките на 18 дни след администрация на първата доза "Ремдесивир": 57%.

в) Изписани в рамките на 18 дни след администрация на първата доза "Ремдесивир": 47%.

г) Пациентите, които са били лекувани по 5-дневния протокол с "Ремдесивир" (200 мг/ден i/v 1-ви ден + 100 мг/ден i/v до 5-тия ден вкл.) са постигнали възстановяване за 10 дни, а тези които са били лекувани по 10-дневния протокол (200 мг 1-ви ден + 100 мг до 10-ти ден) са се възстановили за 11 дни, което показва че оптималното лечение с "Ремдесивир" е 5 дни.

Предхождащото проучване в Китай не е успяло да набере необходимия брой случаи (само 237) и не е включено в анализа.

Припомням, че паралелно несвързано проучване върху ефекта на моноклонални антитела срещу свързващия S-протеин на вируса (клонирани от антитела на преболедували) все още е в лабораторна фаза.

Коя разработка за ваксина срещу COVID-19 според Вас е най-обещаваща и колко бързо ще дойде моментът, в който да почне да се ползва?

Първите данни за приложение на ваксина върху хора бяха публикувани онзи ден от клиничните изпитания във фаза-1, провеждани от Националните институти по алергология и инфекциозни болести на САЩ (NIAID). Изследвана е ваксината, разработена от биотехнологичната компания Moderna. Ваксината е приложена на доброволци, разпределени в 3 проучвателни групи, на които са приложени дози съответно от 25, 100 или 250 микрограма. При всички се установява сероконверсия (изграждане на антитела срещу вируса) в рамките на 2 седмици след ваксиниране. Извършен е сравнителен анализ на тези антитела спрямо антителата на пациенти, които са се преборили с инфекцията и са оздравяли, като при 100% от изследваните ваксинирани доброволци, включително тези които са получили по-малките дози от 25 или 100 микрограма, се доказва способност на изградените в резултат на ваксината антитела да неутрализират вируса SARS-CoV-2 на ниво, равно или по-високо от това наблюдавано при преборилите се с инфекцията пациенти.

Що се отнася до други разработки на ваксини, само в САЩ в момента има още 90 ваксини, които са в различни фази на изпитания и са базирани на различни имунизационни технологии.

Още: "Най-обещаващите ваксини срещу коронавируса - има важни въпросителни"

Какво е Вашето мнение за развитието на COVID-19 – ще има ли нови вълни, кога ги очаквате и в каква посока ще е еволюира вирусът? И трябва ли да има втора вълна или дори повече, за да може да има и ефективна ваксина - на такава позиция е д-р Велизар Шиваров, началник на Лаборатория по Клинична имунология към УМБАЛ "Софиямед"?

Нови вълни със сигурност ще има, но наред с трагичната страна, свързана със заболеваемостта и смъртността (като би трябвало смъртността да бележи спад както поради все по-широкия обхват на серологичните скринингови изследвания, обхващащи безсимптомни и предсимптомни носители на вируса, така и поради натрупания клиничен опит и оптимизация на клиничните протоколи), следващите вълни ще ни дадат възможност да валидираме имунизационно-ваксинационните протоколи, да актуализираме лечебните подходи, да сравним прогностичните модели, да разширим базите данни за мутации и спонтанни рекомбинации във вирусния геном и да калиброваме методите на епидемиологичното разузнаване в глобален мащаб, така че да имаме по-добра готовност за бъдещите пандемии, каквито несъмнено очакват човечеството и занапред.

Какво мислите за Китай и опасенията за вече вървяща втора вълна, предимно от безсимптомни случаи - наблюдавате ли такова нещо и какви са изводите Ви?

Такива признаци вече се наблюдават в страните, които първи бяха поразени от пандемията, като някои от тях възобновиха определени мерки, макар и вече в много по-добре фокусиран и дозиран порядък. Трябва да е ясно на тези, които вземат решенията на държавно ниво, че докато има неидентифицирани заразоносители, циркулиращи в обществото и разпространяващи заразата, докато хигиенните мерки се прилагат през пръсти и докато все още нямаме ваксина, която да е достатъчно ефективна и безопасна, за да може да се приложи на поне 70% от човечеството на петте континента (до такъв етап ще достигнем най-рано в края на 2021 - началото на 2022 година), не може да се гарантира устойчиво възстановяване на икономиката на национално и глобално ниво. При всяка епидемична или пандемична криза ще възниква неизбежен срив в потребителското самочувствие и доверие в институциите, които от своя страна ще водят до тежки сривове в икономическите показатели. Поради това всяко игнориране на епидемиологичните рискове в полза на криворазбрани икономически приоритети неизбежно ще има ефект на поставяне на коня зад каруцата. Опасявам се, че през есента и зимата тези, които бързаха да отварят барове, ресторанти, кина и курорти, и да допускат препълнени самолети без необходимото вентилационно-филтрационно оборудване и скрининг на пътниците (явления, които наблюдаваме в САЩ и Европа), ще се окажат в положението на онези, за които народът казва: "Скъпи на триците, евтини на брашното". Защото живот и здраве дори и при слаба икономика са възможни, но без живот и здраве не е възможна дори и слаба икономика.

Интервю на Ивайло Ачев