Проф. Жасмина Михайлова: Почти всички медикаменти за лечение на белодробен карцином се реимбурсират в България

Това каза в интервю за Actualno.com началникът на Клиниката по медицинска онкология към Военномедицинска академия в София проф. Жасмина Михайлова.

През ноември отбелязваме Месеца за борба с белодробния карцином – с какво е характерно това заболяване?

Белодробният карцином е най-честата причина за смърт, свързана със злокачествено заболяване. Заболеваемостта от карцином на белия дроб е на второ място и за двата пола – след простатния карцином при мъжете и след карцинома на млечната жлеза – при жените. В световен мащаб се наблюдава намаляване на честота на белодробен карцином, най- вече в резултат на намаляване на честота на тютюнопушенето. Епидемиологичните данни се различават между Европа и Америка. Така например в Америка, смъртността от белодробен карцином и при двата пола започва да намалява, като резултат от първичната профилактика, контролът на рисковите фактори и адекватното лечение. В Европа обаче, смъртността при мъжете започва да намалява слабо след 80-те години на миналия век и тази тенденция продължава и досега, но при жените за съжаление, смъртността от белодробен карцином продължава да расте.

Друга характерна особеност на това злокачествено заболяване е, че то се диагностицира в напреднал, метастатичен стадий, когато излекуването е почти невъзможно и петгодишната преживяемост едва надхвърля 5%. Излекуване е възможно само в ранните, операбилни стадии на болестта. За съжаление, само 15% от болните се диагностицират в ранните стадии.

Общата преживяемост от белодробен карцином за всички стадии - ранни, локално-авансирали и метастатични, към момента е само 18%.

Трябва да се знае също, че белодробният карцином не е една болест. Това са много болести, които имат сходни симптоми и клинична картина, но имат различни патоморфологични и молекулярно-биологични характеристики и съответно различно лечение и съответно различна прогноза. Първото разделение е между дребноклетъчен /15-20%/  и недребноклетъчен карцином /80-85%/, като недребноклетъчният от своя страна бива аденокарцином /38,5%/, плоскоклетъчен карцином /20 %/, едроклетъчен /2,9%/ и други хистологични подвидове. По отношение на молекулярния профил на белодробния карцином, активиращите мутации на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR) са с една от най-висока честота /около 10%/, последвани от транслокациите на ALK, мутациите в гените на ROS, BRAF, HER2, MET, NTRK1, KRAS и други.

И накрая, когато говорим за белодробен карцином, неговото диагностициране и лечение, не можем да не подчертаем ролята на мултидисциплинарния подход. Общите усилия на пулмолога, патолога, молекулярния биолог, образния диагностик, гръдния хирург, лъчетерапевта и медицинския онколог са предпоставката за добрите резултати при всеки един болен с белодробен карцином, които резултати означават само едно - дълга преживяемост и добро качество на живот. В много страни към този екип работят психолози, психотерапевти, социални работници и медицински сестри, специализирали в областта на торакалната онкология.

Кои са рисковите фактори?

Тютюнопушенето се смята за основен рисков фактор, причиняващ повече от 80% от всички случаи с белодробен карцином. Несвързаните с тютюнопушенето рискови фактори са експозицията на азбест, хром, арсеник, кадмий, никел, радон, както и пасивното тютюнопушене и предхождащите хронични белодробни болести. Обсъждат се също и някои диетични фактори, водещи до затлъстяване, както и прекомерната консумация на алкохол.

Съществува връзка между тютюнопушенето и хистологичния вид на белодробния карцином. Така например тютюнопушенето по-често причинява недребноклетъчен плоскоклетъчен карцином, както и дребноклетъчен карцином. При никога не пушили хора по-често се среща аденокарцином. Затова след 80-те години на миналия век се промени съотношението между хистологичните подвидове недребноклетъчен карцином, в полза на аденокарцинома на белия дроб.

Най-силните карциногени в цигарения дим са полицикличните ароматни хидрокарбони и нитрозамините, както също винилов хлорид, арсеник, хром, радон и др. При липса на тези карценогени, при непушачи, генетичната предиспозиция или други неизвестни фактори остават причина за развитие на белодробен карцином.

Можем ли да говорим за превенция срещу рака на белите дробове и какво включва тя?

На първо място спиране на тютюнопушенето. Както вече споменах, в резултат на сериозните мерки срещу тютюнопушенето в Америка и в много страни в Европа и света, се наблюдава промяна в хистологичните подвидове недребноклетъчен карцином. А именно преди години, водещ хистологичен подтип беше плоскоклетъчният карцином, сега водещ хистологичен подтип недребноклетъчен белодробен карцином е аденокарциномът.

Мисля че, тук трябва да спомена и мястото на скрининга при белодробен карцином. След години проучвания и противоречиви резултати, бе направен и публикуван миналата година мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания с нискодозов компютърен томограф /КАТ/, където са изследвани над  96 000 индивида, проследени най-малко за период от пет години. Резултатите на този мета-анализ показват значимо увеличаване на възможността за диагностициране на I-ви стадий белодробен карцином, както и намаляване на смъртността, свързана с белодробен карцином с 16%. Оценените фалшиво положително случаи са 8%.

Понастоящем много правила за поведение при белодробен карцином по света препоръчват провеждане на скрининг с нискодозов КАТ като метод на вторична профилактика на белодробния карцином.

При какви симптоми трябва да се търси лекарска помощ?

Най-честите симптоми, навеждащи на мисълта за обемен процес в белия дроб, е неповлияваща се от лечение кашлица или поява на различна от класическата „пушаческа“ кашлица. Друг алармиращ симптом е наличието на кръв в храчките (хемоптое). Други симптоми, говорещи за по-напреднало заболяване е задух при минимални физически усилия или в покой и/или неповлияващо се от няколко поредни антибиотика,  фебрилно състояние или казано по друг начин покачване на телесната температура над 37,5- 38 градуса. Подобни симптоми могат да имат хората не само с първичен белодробен карцином, но и с белодробни метастази от други първични туморни локализации. От друга страна, пожълтяването на кожата и склерите може да бъде резултат на напреднали чернодробни метастази от белодробен карцином, без силно проявени симптоми от страна на дихателната система. Друг такъв признак на далечно метастазиране, който може да се прояви като първи симптоми, са болки по костите, в резултата на костни метастази от белодробен карцином. Не много рядко болните с белодробния карцином дебютират с мозъчни метастази, като болните стигат до болница в резултат на хемипареза, епилептични припадъци или други неврологични симптоми. При локално-авансирали тумори, често освен кашлица, понякога хемоптое, може да има и болка в гръдния кош от инфилтрация на нервите на  гръдната стена или ребрата. Често при силна болка в рамото се среща туморът на Панкоаст-Тубиас, поради инфилтрация на брахиалния плексус от върхов белодробен карцином. Често поради задух, причинена от събиране на вода в плевралното пространство, което по новата ТНМ класификация на белодробен карцином е далечно метастазиране – М1а, болните постъпват в гръдни хирургии за дрениране на плевралния излив, плеврална биопсия и плевродеза. Ролята на медицинския онколог е да поеме болните, след като те вече имат хистологична диагноза. Такава се получава след бронхоскопия с биопсия в пулмологичните клиники, или краниотомия в неврохирургичните клиники при мозъчни метастази, или чернодробна биопсия в клиниките по гастроентерология при чернодробно метастазиране, или плеврална биопсия - в клиниките по гръдна хирургия. След което следва стадирането на болния с КАТ с контраст и за далечно метастазиране ПЕТ-КАТ.

Какво представлява лечението на рака на белите дробове и на какво ниво е то в България спрямо развитите Европейски държави?

Тъй като сме страна членка на Европейския съюз, ние следваме правилата за лечение на всички солидни тумори, включително и тези за белодробен карцином, представени от Европейската организация по медицинска онкология (ESMO - European Society of Medical Oncology). Още повече, щом някой медикамент получи нова индикация, той се приема, че е разрешен и у нас. Следва процедура за  реимбурсация, която трае различно дълго. Нашите правила за лечение, заложени във Фармакотерапевтичното ръководство, всъщност повтарят правилата за лечение на ЕSMO или поне би следвало да бъде така в повечето случаи.

Членувам в Групата по белодробен карцином на CECOG – (Central European Cooperative Oncology Group) – CEE Lung Cancer Group и там с гордост разбрах, че нашата реимбурсационна политика е една от най-добрите в сравнение с тези на бившите социалистически страни.  И дотук с гордостта -  първият проблем,  пред който сме изправени от години и който идва след получаване на хистологичната диагноза и стадирането на болния, е имунохистохимичен анализ и молекуларен профил на тумора. Имунохистохимията се налага при определен брой случаи недребноклетъчен белодробен карцином, за правилното дефиниране на хистологичния подвид – например, аденокарцином или плоскоклетъчен карцином, което определя по-нататъшното лечение, което е различно за двата подвида. Във ВМА, доц. Михова за първи път започна да прилага имунохистохимия за диагностициране на солидните тумори отпреди повече от 10 години, а сега д-р Албена Факирова, достойно се справя и продължава и развива тази практика. Във ВМА продължаваме да използваме имунохистохимия при диагнозата на болните с белодробен карцином, макар че това изследване не се заплаща от НЗОК. За пациенти на ВМА изследването е за сметка на болницата. Наше ретроспeктивно  проучване преди шест години, установи, че превалиращият подвид недребноклетъчен белодробен карцином е аденокарцинома, каквато е и световната тенденция. По същото време данните за България бяха, че преобладава плоскоклетъчния карцином и това само, защото не се прилага имунохистохимия при диагностицирането на болни с белодробен карцином.

Днес експресията на PD-L1 , която се осъществява с имунохистохимичен анализ  и която е свързана с приложението на имунотерапия се заплаща от фармацевтичните фирми.

Друг голям проблем е изследването на  молекулярните маркери - EGFR, ALK и  ROS. Това са единствените маркери, които могат да се изследват в България. Те се заплащат от фармацевтичните компании. Може да се изследва и BRAF, но за сметка на болния. Тук съществува проблемът с малката биопсия при белодробен карцином, болните носят туморните си блокчета като в една лаборатория се изследва EGFR, в друга ALK, в трета  ROS. Туморната биопсия може да свърши от толкова анализи в различни лаборатории и болният да трябва да се ребиопсира или да се лекува на базата недостатъчна информация. По отношение на организацията на молекулярното изследване, България и Румъния са страните в Източна Европа, които имат най-лоша организация, без никакво държавно участие. Много е тъжно, че не се намира решение на този проблем от много години.

По отношение на терапевтичните стратегии при болните с EGFR мутации и метастатична болест имаме на разположение три генерации тирозин-киназни инхибитори. За болните с ALK транслокации и метастатична болест също имаме възможност за приложение на ALK-инхибитори от няколко генерации. Имунотерапията с т.нар. чек-пойнт инхибитори или имунни инхибитори промени терапевтичните правила на болните с белодробен карцином към добро. Включването на имунотерапия доведе до увеличена преживяемост и допринесе допълнително за превръщането на белодробния карцином в хронична болест. Приложението на първа линия на имунотерапия като самостоятелно лечение или в комбинация с химиотерапия в зависимост от PD-L1 експресията и в зависимост от някои допълнителни фактори подобри значително далечните резултати на пациентите, включително и заради възможността при туморен отговор, болният да остане на поддържащо лечение - моно-имунотерапия. Към момента се спори дали това поддържащо лечение да продължава  две години при пълна ремисия или да продължава повече. На втора линия, освен трите чек-пойнт инхибитори, съществуват опции за лечение  с антиангиогенезни инхибитори в комбинация с химиотерапия, както и само химиотерапия. При локално авансирала болест, след химиолъчетерапия и при липса на прогресия, имаме възможност за приложение на поддържащо лечение с чек-пойнт инхибитор, който значително подобри свободната от прогресия и обща преживяемост на болните.

Как пандемията от COVID-19 влияе върху диагностиката и лечението на белодробния карцином?

Преди няколко месеца, президента на ESMO проф. Соландж Питърс, накрая на един двучасов семинар, се обърна към всички онлайн присъстващи, членове на ESMO с думите: „Колеги, съветвайте болните си да се ваксинират. По-добре е всички наши пациенти да имат някаква защита, отколкото никаква“. Така че, по отношение на ваксината е това – болните с белодробен карцином, както всички болни със солидни злокачествени тумори трябва да бъдат съветвани да се ваксинират.

По отношение на това, как се отрази пандемията от COVID-19 върху диагностиката - доколкото си спомням забраните за планови приеми не включваха болните с онкологични заболявания. По отношение на лечението - то продължава, като всички болни преди прием по процедура или клинична пътека в клиниката ни по медицинска онкология се изследват с антигенни тестове още при идването във ВМА. Дали има повече напрежение - така е – има. Една част от пациентите ни вече преболедуваха болестта - проследяваме последиците в белия дроб, заедно с проследяването на основния злокачествен процес.

Преживяваме големи успехи в лечението на белодробния карцином с приложението на таргетната терапия и имунотерапията. Благодарение на реимбурсационната политика на страната, в България почти всички медикаменти  за белодробен карцином се реимбурсират и се прилагат. Съществуват стари проблеми в организацията на молекулярното пролифилиране, които водят до загуба на туморна тъкан и липса на пълна информация, която е определяща за лечението. Имунохистохимичният анализ на белодробния карцином продължава да не се заплаща от НЗОК. Съществуват и много проблеми в мултидисциплинарните екипи, които трябва да работят с болни с белодробен карцином. Поради социалната значимост на белодробния карцином, проблемите с диагностицирането и лечението на пациентите с белодробен карцином трябва да бъдат приоритетни и да се разрешават бързо. Това би трябвало да е държавна политика и да има широко обществено разбиране за нея.

Независим авторски материал, отразяващ личната гледна точка и опит на автора.

Публикува се с подкрепата на АстраЗенека