Проф. Георги Чернев вече повече от два мандата, от 2016 година до момента, е началник на отделението по дерматология, венерология и дерматологична хирургия към Медицинския институт на МВР, София. Изкарал е сертифицирани обучения по дерматологична хирургия в Германия и притежава завършена магистратура по здравен мениджмънт. С него отново разговаряме по темата за лекарства, които може да причиняват рак.
Проф. Чернев, наскоро излезе новина за официална промяна на международно ниво, касаеща свойствата на хидрохлоротиазида и карциногеността му спрямо хората. IARC (International Agency for Research on Cancer) директно класифицира 3 медикамента като карциногенни за хората. Става върпрос за антимикотика voriconazole (вориконазол), локално прилаганият при атопичен дерматит – tacrolimus (такролимус), както и един от най-често прилаганите антихипертензивни препарати - хидрохлоротиазид. Вашият коментар?
Независимо дали се приема като мономедикация или в комбинация с каквито и да e други антихипретензивни препарати, този медикамент причинява рак на кожата при български пациенти, но и пациенти по целия свят! Наблюденията ни са препотвърдени по отношение на определени ракови форми или на всички форми на кожен рак, споделени от IARC - международната агенция за изследване на рака! Това е споделено от нас от 2019 година до момента. Анализът на данни е в разгара си. Всяка седмица се сблъскваме с най-малко по 3-ма пациенти, приемали хидрохлоротиазид и развили единични или множествени форми на рак на кожата.
Още: Адекватни ли са тестовете за замърсители в лекарствата, водещи до рак? Говори проф. Георги Чернев
Как бихте коментирали тези факти? Опасенията ви за карциногенни препарати на българския пазар се оправдават? Съвети към пациентите имате ли?
Не ме учудва. Тази информация е от ноември, 2024 година, но не е отразена в нито една наша медия или телевизия. Няма становище и от националните ни бордове по фармакология, кардиология и хипертония?! Попитайте ги дали са запознати? Именно това ме учудва - позицията на съсловните организации и тази на регулаторите. Нашите наблюдения по темата през годините остават повече от показателни и е добре да се поприпомнят - както на пациентите, така и на лекарската гилдия:
- Меланом при БГ пациент след прием на валсартан и хидрохлоротиазид: ДАННИ ТУК!
- Меланом и карцином на простатата след валсартан/хидрохлоротиазид: ДАННИ ТУК!
- Меланома при Бг пациент след валсартан/хидрохлоротиазид: ДАННИ ТУК!
- Кератиноцитен рак след сартани в комбинация с хидрохлоротиазид: ДАННИ ТУК!
- Множествени меланоми след хидрохлоротиазид в комбинация с други антихипертензивни: ДАННИ ТУК!
- Рак на скалпа след хидрохлоротиазид в комбинация с други антихипертензивни препарати: ДАННИ ТУК!
- Нодуларен меланома след прием на хидрохлоротиазид в комбинация с други антихипертензивни препарати: ДАННИ ТУК!
- Развитие на множествени карциноми на кожата след хидрохлоротиазид в комбинация с други антихипертензивни препарати: ДАННИ ТУК!
- Множествени тумори на кожата след прием на антихипертензивни препарати, съдържащи хидрохлоротиазид: ДАННИ ТУК!
- Рак на кожата след прием на хидрохлоротиазид в комбинация с други медикаменти: ДАННИ ТУК!
- Три разнородни форми на рак след прием на хидрохлоротиазид в комбинация с валсартан: ДАННИ ТУК!
- Меланома и рак на дебелото черво след прием на валсартан и хидрохлоротиазид: ДАННИ ТУК!
Списъкът с реално официализираните случаи би могъл да бъде удължен спокойно с още най-малко около 30 наши подобни научни труда, които сме публикували и коментирали през годините. Хубавото е, че международно признатa институция в световен мащаб в лицето на IARC казва на практика: "Да, прави сте. Сега вече много ясно: Този медикамент причинява рак на кожата при човека!ʺ
Още: Български прогнози се сбъдват: Стотици милиони, за да няма съд за лекарства с риск от рак
Тревожно е и становището на IARC относно 2 нови медикамента, които са в момента на лекарствения пазар: вориконазол и и такролимус. Отправено е нещо ново и много важно като послание/или като потвърдителни данни на международно ниво от IARC: ʺКогато лекувате гъбички по кожата или екзема, атопичен дерматит, на пазара има препарати, които са и същевременно карциногенни за хората! При това се касае за широко разпространявани лекарства. А формите на рак, които възникват след техния прием, са повече от сериозни, не само на рак на кожата. ʺ
Проф. Чернев, какво точно като данни обявява IARC?
Цитирам дословно част от тези данни: ʺ(СЗО) е направила оценка на канцерогенността на хидрохлоротиазид, вориконазол и такролимус. Резултатът от оценката е публикуван в обобщаваща статия в The Lancet Oncology и ще бъде описан подробно в том 137 на монографиите на IARC, който ще бъде публикуван през 2025 година.
Хидрохлоротиазид и други фототоксични лекарства получават висок приоритет от Консултативната група за препоръки на приоритети за монографиите на IARC в периода 2020-2024 г. Хидрохлоротиазид е бил оценяван преди това от монографиите на IARC в томове 50 и 108. Вориконазол и такролимус са оценени за първи път. Хидрохлоротиазид е най-разпространеният перорален тиазиден диуретик, отпускан само по лекарско предписание, използван в световен мащаб за лечение на есенциална хипертония и периферни отоци. Въпреки че е частично заменен от други антихипертензивни средства, хидрохлоротиазид остава често предписвано лекарство. Той често се използва в комбинация от едно хапче, която съдържа и ангиотензин рецепторни блокери. Взаимодействието на молекулата на хидрохлоротиазид с ултравиолетовата радиация води до фототоксичност.
Още: Пиеш лекарства с натрупване, застрашен си от рак: Говори проф. Георги Чернев
- Работната група оцени хидрохлоротиазид, вориконазол и такролимус като канцерогенни за хората (Група 1) въз основа на достатъчни доказателства за рак при хората за всеки един агент.
- За такролимус също беше постигната оценка от група 1 въз основа на достатъчно доказателства за рак при експерименти с животни и силни механични доказателства при изложени на риск хора.
- Съществуват достатъчно доказателства, че хидрохлоротиазид причинява плоскоклетъчен карцином на кожата и рак на устните при хора.
- Доказателствата за причинно-следствена връзка между хидрохлоротиазид и базоцелуларен карцином на кожата, меланом на кожата, карцином на Меркел и злокачествени тумори на аднексите са ограничени (но налични).
- Налице са също така достатъчно данни за рак при експериментални животни и ограничени механични данни.
- Има достатъчно доказателства, че вориконазол причинява плоскоклетъчен карцином на кожата при хора.
- Налице са достатъчно доказателства, че такролимус причинява неходжкинов лимфом и посттрансплантационно лимфопролиферативно разстройство. Доказателствата са ограничени (но налични) за причинно-следствена връзка между такролимус и левкемия и плоскоклетъчен карцином на кожата при хора.
- Налице са също така достатъчно доказателства за рак при експериментални животни и силни механистични доказателства за имуносупресия във всички тестови системи, включително при експонирани хора, както и за генотоксичност и оксидативен стрес в експериментални системи."
Медикаментите, описани от IARC, причиняват фототоксичност и оттам са и фотокарциногени. За определени форми на рак на кожата доказателствата са по-силни, сравнено с други форми на кожен рак. Но връзка е налична като цяло и генерално. За съжаление никой не коментира какво се случва в контекста на едновременен прием на няколко от тези замърсени с карциногени медикаменти. Нашите реални клинични данни са показателни, че тогава рискът се умножава многократно поради разнородни причини. Българските научни наблюдения и последвали анализи обръщат внимание именно на тези факти, като се съобразяват и с наличните до момента международни данни.
IARC: ʺНай-съществен е рискът по отношение на метастазиращите споноцелулрани карциноми на кожата. Но има ʺограничениʺ данни и за меланомите и др. още по-редки форми на рак. ʺ Потвърждават се изцяло наблюденията ни, което е похвално и приятно, разбира се.
Тоест, какво значи всичко това?
На мнение сме, че причината за рак след прием на лекарства се дължи именно на контаминацията с нитрозамини. Поне по отношение на хидрохлоротиазида, но и не само. Нитрозамините са познати от далечното минало фотокарциногени, които под влияние на светлината стават нестабилни поради декомпозиция на нитрозо групата си. Допълнително са или могат да бъдат и мутагенни и/или карциногенни. Има обаче и такива представители от групата на нитрозамините, които не са нито карциногенни, нито мутагенни, но те са фототоксични.
На практика те не генерират директна карциногенност, подобно на ʺсъбратята сиʺ, но е логично да се стигне до заключението, че именно те биха могли да генерират индиректна фотокарциногенност на базата на фототоксичността си. Фототоксичността може да генерира фотокарциногенност впоследствие, но в същото време е различна от понятия като директно индуцирана карциногенност, мутагенност и пряка генотоксичност.
Това е и тънкия момент, който не попада под прожекторите на дебатите. Именно тази, индиректно генерирана фототоксичност, не бива уловена (според мен и екипа ми) от тестовете на регулаторите за карциногенност (FDA/EMA), валидирана на базата на лабораторни тестове при бактерии и гризачи чрез CPCA test / Ames test. И именно поради този факт се наблюдава развитието на кожни тумори след прием на замърсена с нитрозамини лекарствена продукция: въпреки че замърсителите или нитрозамините са в границите на допустимите от регулаторите ʺуж безвредни концентрацииʺ. Това налага пълният елиминационен режим като единствения правилен изход от ситуацията.
Пълните елиминационни режими спрямо тези карциногени остават единственото спасение за крайните потребители. Тестовете на регулаторите в световен мащаб остават нееефективни и заблуждаващи - това е споделяно от нас и екипа ми многократно още преди повече от 5 години, а сега потвърдено индиректно и от IARC, една от на-сериозните организации в световен мащаб по отношение на дефиниране на понятието карциногенност, базирана на лекарствен прием. Очаквам да наберат смелост през следващите 10 години и да дефинират категорично свойствата на карциногените, познати и като нитрозамини, а именно: ʺНитрозамините са фотокарциногени!ʺ
И трите описани като карциногени (към момента от IARC) за човека медикаменти съществуват под формата на нитрозо-съединения: N-Nitroso - voriconazole, N – Nitroso –Hydrochlorothiazide и N- Nitroso tacrolimus 21 Carboxyllic Acid Nitroso impurity. При част от тях на преден план по всяка вероятност роля играе фотокарциногенният ефект, а при други - водещ остава генотоксичният или мутагенен/карциногенен ефект. Последният споменат е и вероятната причина за генерирането и на други форми на рак, не само рак на кожата.
Още: Български професор с признание от Португалия за научен труд относно рак на кожата и някои лекарства
Проф. Чернев, вие споменахте в предходни интервюта, че приемът на няколко замърсени с карциногена медикамента е още по–опасен?
Броят на приеманите, потенциално контаминирани (замърсени) с нитрозамини медикаменти, както и тяхната концентрация във всяка една таблетка, кореспондира с тежестта на клиничната картина и броят на туморите съответно. Това е логично обосновано, разбираемо и пряко свързано с фототоксичността/фотокарциногенния ефект на препаратите. Нитрозамините са едни от най-мощните фотокарциногени, по международна оценка, споделена още преди десетилетия: ДАННИ ТУК!
Дано настъпи лека яснота по темата.
На практика всички пациенти в България, приемащи хидрохлоротиазид под една или друга форма, ли са застрашени от развитието на рак на кожата и определени негови форми? Имат ли право на компенсаторни искове тези пациенти? И съществуват ли и други медикаменти, които да предизвикват рак на кожата по подобен начин?
Международната оценка остава показателна за риска от развитие на рак на кожата след приема на този препарат. Дали някой се чувства застрашен - не знам.
Не само в България, но и по света. За исковете – вероятно да, те могат да бъдат завеждани, но от правна гледна точка трябва да се консултирате със запознати с материята адвокатски кантори. Но да, пътят на компенсаторните искове сега е напълно отворен и резонен за всяка една адвокатска кантора - у нас и по света. Вероятно предстоят такива и на българския лекарствен пазар. Особено към тези 3 медикамента предполагам, че налице ще има много сериозни претенции.
Още: Нови изследвания подкрепят български данни за лекарства, носещи риск от рак
Професоре, има ли нещо по-ведро, по-окуражително?
Положителното на нашите наблюдения е следното: ние специфицираме изключително точно кое причинява риска от рак - нитрозамините. По този начин създаваме предпоставка същите медикаменти да останат на пазара, но в пречистената си, свободна от нитрозамини форма.
Докато към момента IARC констатира: медикаментът е карциногенен за хора, но възниква следната дилема - фирмите се сблъскват с един сериозен морален, финансов, както и съдебен проблем. Медикаментъът предизвиква рак! Това е оценката по международни критерии, дефинирана от IARC!
Този страничен ефект: (карциногенен за човека/ генериращ рак на кожата) би следвало да стои на опаковките на всички таблетки с хидрохлоротиазид, независимо дали в тях са открити карциногени под формата на нитрозамини или не. А това е тежко клеймо. За да изчистят това ʺпетноʺ, фирмите трябва:
- 1) да обявят наличната концетрация на нитрозамини
- 2) медикаментите им да са подложени на зверски контрол от страна на всички регулатори
- 3) да стартират проучвания с контаминирани/замърсени с нитрозамини лекарствени форми при реални пациенти, за да проверят тезата или възможността дали контаминираната с нитрозамини продукция генерира рак. А последното няма кой да го позволи - нито една етична комисия. Първите две точки също са доста трудни за етаблиране. На практика проспективните проследявания отпадат.
Единствен и най-сигурен гарант за здравето на пациентите остават нашите задълбочени проучвания и тежестта на ретроспективните проследявания/ретроспективо-проспективните проследявания с потенциално контаминирана/замърсена продукция от една страна и бъдещи проспективни проследявания с чиста продукция, от друга. Става интересно.
Последната специализирана статия, която принадлежи на едни от водещите експерти в областта, се фокусира и върху фототоксичността на всички групи антихипертензивни препарати и риска от рак на кожата: ИНФОРМАЦИЯТА ТУК!
Всяка една от тези групи е засегната от контаминацията с нитрозамини според листата на FDA (Агенцията по лекарствата и храните на САЩ): ТУК! Положителното е това, че вече няма изход и кълбото започва да се разплита лека-полека, макар че има редица условности все още.
С какво да завършим като послание към пациентите, проф. Чернев? Тестовете на регулаторите не гарантират ли все пак известна доза сигурност за пациентите?
Ако трябва да бъда откровен, трудно ми е да съм оптимист. Неправилно би било да се спира каквато и да е медикация/лечение без препоръка от специалист. Проблемите би следвало да се степенуват и изборът да е насочен към по-малкото зло.
Проблемите на всеобщата контаминация (замърсяване с нитрозамини) касаят и антидиабетните препарати като метформина да речем. При лабораторни условия излязоха в последно време научни данни, че дори нитрозамините да са в допустимата от регулаторите форма (при метформина), в стомашни условия и при наличие на богата на амини храна, концентрацията на карциногените като NDMA например се повишава спокойно от 40 до 100 пъти: ИНФОРМАЦИЯ ТУК!
Това именно отново е индикативно за неефективността на тестовете, препоръчани от регулаторите в лицето на FDA и EMA (Европейската агенция по лекарствата). Какво ползва пациентът, ако приема даден карциноген като NDMA (дори този прием да е в рамките на нормата по закон), ако концентрацията му в стомаха стане стократно по-висока? И това не може да бъде контролирано? Решението е - пълен елиминацинен режим за карциногени.
Това са тестове, които печелят време за определени договорки между регулатори и производители. Докато честотата на рака расте главоломно на базата на полифармацията или полимедикаментозния прием (прием на много лекарства едновременно).
Не може ли да бъде постигната договорка между регулаторите и производителите на лекарства?
Договорките не са обществено достъпни и това е проблем. Информацията, която на моменти обаче изтича от тези ʺдоговоркиʺ или в рамките на тези негласни договорки, е изключително полезна за клиницистите. Екипът ми я ползва и следи ежедневно, дори ежеминутно. Тази информация, зад затворените врати, именно тя регулира честотата на рака и на паричните потоци. При липса на консенсусни решения, нерядко произлиза капка истинност като страничен ефект и послание към крайните потребители и клиницистите, която ние, терапевтите, грижливо анализираме и използваме като ʺчаст от искрата на животаʺ. Като базов критерий и при това нелош. Резултатите са налице.
Наблюдава се тежък сблъсък между науката, клиничната медицина, както и резултати и заключения от реалната медицинска практика с контаминацията на лекарствени препарати с тежки карциногени, генериращи рак и трилиони годишна печалба в полза на производителите и на регулаторните звена. Последните две се оказват до голяма степен само имитатори за минимално налична, едва допустима/доловима за околните добронамереност.
Полифармацията е свързана статистически с увеличената честота на рака в световен мащаб - с всички форми на рак и с всички форми на кожен рак.
Български е, беше и ще остане приносът, че не полиморбидността на пациента е причина за възникването на рака, а нещо коренно различно – поликонтаминацията на полимедикацията с разнороден тип нитрозамини/вид карциногени. Поетапно това почва да се доказва, макар и с бавни темпове.
Друг световен български принос ще остане оценката ни за неадекватността на тестовете на регулаторите - те не дефинират фотокарциногенността на медикаментите при динамични условия, а са напълно неприложими статични тестове при бактерии и морски свинчета.
Поради гореспоменатите причини, касаещи тестовете за карциногенност на регулаторите, препоръката ми/ни като организация (БДДХ) към производители и регулатори на лекарствена политика е да провеждат бъдещите си проспективни проучвания (относно въпросните медикаменти и вероятната карциногеност и фототоксичност) именно при тези две гореспоменати групи (гризачи и бактерии). А не при хора.
До момента опитните зайчета бяхме ние и постепенно тази истина изплува. Благодаря за въпросите.
