Кога е правилният момент за смяна на ставата?

Пред ortoped.bg д-р Церовски коментира кога е правилният момент за смяна на ставата и как да знаем кога да обмислим ендопротезиране?

Д-р Церовски, нека да дискутираме темата за артрозата на тазобедрената става. Състояние, засягащо много хора в България. Голям брой от тях разбират, че имат нужда от ендопротезиране. Физиотерапевтите и общопрактикуващите лекари често биват питани: Време ли е за смяна? Да опитаме ли нещо друго?

Ендопротезирането на тазобедрената става в ортопедията се прилага при напреднали дегенартивни процеси и артрозни изменения. Често в ранен стадий това състояние  се повлиява благоприятно от консервативна терапия за дълъг период от време: физиотерапия, болкоуспокояващи медикаменти и други. В някои случаи обаче, симптомите и функцията на ставата се влошават прогресивно, независимо от приложените мерки. Решението за операция и кога да се оперираме е лично. Главният фактор за това е степента на  нарушение на качеството на живот, която може да се определи единствено и само от конкретния пациент.

Доста често в моята практика съм се срещал с пациенти, при които на рентгенови графии, ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография ,се отчита напреднала остеоартроза със загуба на  ставен хрущял. Степента  на хрущялна увреда, не винаги корелира със симптомите на пациента. Тоест един голям брой пациенти с напреднали артрозни изменения в ставата нямат изразен  фукнционален дефицит (болка и ограничени движения) и следователно промяна в качеството на живот. В същото време образно-диагностичните критерии за оперативна намеса са изпълнени.

Срещал съм се и с пациенти в противоположната ситуация: с ограничена увреда на хрущяла и силно изразени клинични симптоми. Взимането на решение за момента на оперативно лечение е свързан с отговора на въпроса „До колко състоянието повлиява качеството на живот?“ Въпросите, които задавам на моите пациенти, са насочени към промените, които те отчитат във функцията на засегнатия крайник и силата на болката. „ Какви активности не можете да извършвате вече, какви дейности е трябвало да изоставите, какво искате да постигнете след операцията?“ и вторият въпрос би бил: ако тазобедрената става беше напълно безболезна и нямахте дискомфорт, как щеше да се промени вашия начин на живот“.  И разбира се„ Какви спортни активности  бихте започнали“ ? Преди да плануваме операция търся отговор на въпроса дали пациентът има силна болка за голям период от време. Има ли намалени способности за движение? Не еднодневна, не едноседмична, а налична за  период от дълъг период от време болка,  неуспешно контролирана с консервативна терапия, която е била достатъчно упорито приложена.

Ако отговорът е да, то очакванията за тази става са сравнително ясни.  Можем да предскажем, че симтомите ще персистират с времето, а най- често  биха се задълбочили. Тогава идва следващия въпрос: „Кога да плануваме операцията?“ Подходящият момент трябва да бъде избран в зависимост от общото състояние на пациента, работата, активностите , почивките.

Колко време трябва да опитаме консервативно лечние, преди  да решим, че е време за оперативно?

Повечето хора пристигат при мен след като са опитали консервативна терапия за дълъг период от време, понякога дори години. Опитали са почти всички неоператвни мерки, алтернативна медицина, консултирали са се с  други колеги. Получили са адекватно становище за оперативно лечение.  Опитали са физиотерапевтична терапия, кондиционни програми, някаква форма на лекарствена терапия, хиалуронови инжекции, PRP,  кортикостероиди и други. В този случай вземането на решение е по-лесно, защото алтернативите са изчерпани.

12 месеца консервативна терапия преди да ги видите отново?

Бих казал, че зависи от клиничните симтоми , които изпитват. Остеоартрозата възниква най-често по два начина.

В първия случай пациентът има оплаквания от дълги години. Те са лекостепенни, пациентът е информиран за състоянието си, хода на заболяването и  вида на оперативното лечение. Заболяването е с прогресиращ ход, редуват се симптоматични с асимтоматични периоди. Пациентите имат болкоуспокояваща терапия, която дава резултат. Те  разпознават умерен прогрес на заболяването. В един момент си казват  “ Сега вече е проблем“.

При втория тип имаме дълъг асимптоматичен период, след който рязко се появява болка и скованост, които постепенно отшумяват. Това е типично за аваскуларните некрози на тазобедрената става ( Болеста на Чандлър). Това са най-често по-млади пациенти, които са били са напълно активни, тичали, бягали, без симптоми. При по- задълбочен разговор, някои си спомнят за кратки спорадични болкови периоди в миналото, които са били неразпознати индикатори, че възниква проблем.  Те приемат трудно поставената им диагноза . При този тип пациенти, поради нивото и степента на дисфункцията, дегенеративния процес, може би трябва да ускорим времето на операцията. Въпреки това трябва задължително да опитаме консертвативно лечение. Но след няколко месеца неуспех бих казал е време да планува смяна на ставата.

Има ли отношение нощната болка към времето, „таймингът“ на оперецията?

Да, първите клинични симптоми на артрозните измениения обикновено са тъпа, ингвинална болка, в повечето случаи по предното бедро. Тя се увеличава при флексия (сгъване на крайника към тялото).

При изолирана увреда на лабрума на ставата, хрущялен дефект, болката се локализира добре от болния. С прогресирането на заболяването наблюдаваме болка  в съседна област:  бедрото, седалищната област; тогава бих казал става за въпрос за напреднали артрозни изменения.

Болка през нощта , по време на почивка, е признак на напреднали артрозни изменения. Може да се получи и при изолирани малкосегментни хрущялни увреди, но събуждането от ингвиналната болка обикновено се получава при напреднала артроза. С нощната болка се асоциират и други заболявания , които влизат в диференциалната диагноза на коксартрозата.

Другият аспект, който често се коментира, е възрастта.

Да , тази тема се коментира често и вижданията по този въпрос се промениха през последните 25 години. С усъвършенстването на имплантите през последните 30 години и по-специално с подобрението на тяхното покритие тенденцията за подмяна е след значително по-дъгосрочен период. При млади пациенти освен за подходящ избор на имплант, трябва да се помисли и за хирургичен достъп, които да бъде минимално инвазивен, преден, Рьотингер и други и би бил по-подходящ за ранен активен следоперативен рехабилитационен протокол.

Как да изберем подходящ имплант?

Бих казал, че водещо за избор на имплант е качеството на костта, вида на патологията и общото състояние на пациента, не дотолкова възрастта.

Екипът на www.ortoped.bg